1Information Véhicule2Informations Conducteur3Informations Souscripteur1/3Information Véhicule INFORMATION SUR VEHICULE Date de 1ère mise en circulation Date d'achat Marque du véhicule Modèle du véhicule Énergie (P.3) —Veuillez choisir une option—GasoilEssenceÉlectriqueHybride Puissance fiscale (P.6) —Veuillez choisir une option—1 CV2 CV3 CV4 CV5 CV6 CV7 CV8 CV9 CV10 CV11 CV12 CV13 CV14 CV15 CV16 CV17 CV18 CV19 CV20 CV21 CV22 CV23 CV24 CV Version exacte N° d'immatriculation Suivant INFORMATION SUR CONDUCTEUR Le conducteur est-il le souscripteur ? OuiNon Date de naissance Date obtention du permis Situation matrimoniale —Veuillez choisir une option—Marié(e)Concubin(e)CélibataireSéparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve) Profession —Veuillez choisir une option—SalariéFonctionnaireSans professionRetraitéEtudiantProfession libéraleArtisanAutres Avez-vous déjà été assuré ? —Veuillez choisir une option—Non, pas sur les 36 moisOui, moins de 9 moisOui, entre 9 mois et 11 moisOui, entre 12 mois et 23 moisOui, entre 24 mois et 35 moisOui, plus de 36 mois Votre Bonus / Malus —Veuillez choisir une option—0,500,510,520,530,540,550,560,570,580,590,600,610,620,630,640,650,660,670,680,690,700,710,720,730,740,750,760,770,780,790,800,810,820,830,840,850,860,870,880,890,900,910,920,930,940,950,960,970,980,991,001,011,021,031,041,051,061,071,081,091,101,111,121,131,141,151,161,171,181,191,201,211,221,231,241,251,261,271,281,291,301,311,321,331,341,351,361,371,381,391,401,411,421,431,441,451,461,471,481,491,501,511,521,531,541,551,561,571,581,591,601,611,621,631,641,651,661,671,681,691,701,711,721,731,741,751,761,771,781,791,801,811,821,831,841,851,861,871,881,891,901,911,921,931,941,951,961,971,981,992,002,012,022,032,042,052,062,072,082,092,102,112,122,132,142,152,162,172,182,192,202,212,222,232,242,252,262,272,282,292,302,312,322,332,342,352,362,372,382,392,402,412,422,432,442,452,462,472,482,492,502,512,522,532,542,552,562,572,582,592,602,612,622,632,642,652,662,672,682,692,702,712,722,732,742,752,762,772,782,792,802,812,822,832,842,852,862,872,882,892,902,912,922,932,942,952,962,972,982,993,003,013,023,033,043,053,063,073,083,093,103,113,123,133,143,153,163,173,183,193,203,213,223,233,243,253,263,273,283,293,303,313,323,333,343,353,363,373,383,393,403,413,423,433,443,453,463,473,483,493,50 Votre précédent assureur ? Avez-vous été résilié ? —Veuillez choisir une option—Non, pas sur les 36 moisOui, pour non paiementOui, pour défaut de piècesOui, pour sinistresOui, pour sanction pénaleOui, pour autre motif Suspension annulation permis ? —Veuillez choisir une option—non, pas sur les 60 derniers moisOui, une supensionOui, une annulationOui, les deux Nombre de sinistres ? —Veuillez choisir une option—0123456 PrécédentSuivant INFORMATION SUR SOUSCRIPTEUR Votre Nom Votre Prénom Adresse postale Code postal et ville Votre numéro de téléphone Votre adresse email Précédent
